La mutuelle : un complément de remboursement
pour vos frais d’optique

Souscrire à une mutuelle vous permet d’obtenir un remboursement pour les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie. Découvrez comment choisir votre complémentaire et calculer vos remboursements.

Des frais d'optique pris en charge à 60 % par l'Assurance Maladie

L’Assurance Maladie ne rembourse pas intégralement les frais occasionnés par l'achat de lunettes, de verres ou de lentilles de contact. La somme que vous percevez est calculée à partir d’un montant fixe, appelé tarif de base. Il dépend de votre âge et de votre correction. 60 % de ce montant sont pris en charge.

Exemple : vous achetez une monture à 50 € pour votre enfant de moins de 18 ans. Le tarif de base fixé par l’Assurance Maladie est de 30,49 €. Vous touchez donc 18,29 € (60 % de 30,49 €) de la part de la Sécurité Sociale et 31,71 € (50 € - 19,82 € = 30,18 €) restent à votre charge.

Voici les tarifs de base fixés par l’Assurance Maladie et les montants de remboursement

correspondants :

La part restante, appelée ticket modérateur, est à votre charge. Si vous le souhaitez, vous pouvez cotiser auprès d’un organisme (mutuelle ou assurance) qui prendra en charge le remboursement d’une partie ou de l’intégralité cette somme.

A noter : pour les 6-18 ans, l'Assurance Maladie ne prend en charge qu'une seule paire de lunettes par an. Les autres membres de la famille peuvent bénéficier de plusieurs remboursements dans l'année si leur affection visuelle évolue.

Remboursements complémentaires : mutuelle ou assurance ?

Mutuelles et assurances se partagent le marché du remboursement des soins médicaux non pris en charge par l’Assurance Maladie. Ces deux types d’organismes sont rattachés à deux codes distincts qui entraînent un calcul différent de la cotisation :

• la mutuelle, ou complémentaire santé, est une société à but non lucratif régie par le Code de la mutualité. Chaque adhérent paie une cotisation sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière. Vous bénéficierez du même remboursement que les autres adhérents.
• L’assurance santé, ou assurance complémentaire, est un organisme à but lucratif régi par le Code des assurances. La cotisation est calculée en fonction du risque que vous présentez et qui dépend de votre âge, de votre état de santé et de votre situation financière. Vous bénéficierez donc d’un remboursement personnalisé.

Bien que mutuelles et assurances ne soient pas régies par le même code, leur fonctionnement est similaire et elles exercent le même rôle. Sachez toutefois que les mutuelles couvrent plus de 50 % du marché des remboursements complémentaires (Source : DREES – sept 2009).

Zoom sur la mutuelle : contrat, cotisation mensuelle, formule et délais de remboursement

Afin de choisir la mutuelle qui correspond le mieux à vos dépenses d’optique, il est conseillé de demander des devis et de les comparer. Mais quels sont les critères à prendre en compte pour faire le meilleur choix ? Revue de détails.

Le contrat

Les mutuelles vous proposent 2 types de contrats :

• Contrat individuel : vous payez intégralement la cotisation. Elle est calculée en fonction des garanties que vous aurez choisies.
• Contrat collectif : proposé par certaines entreprises, il est souvent plus avantageux financièrement car vous ne payez généralement que 50 % de la cotisation. L’autre moitié est prise en charge par votre employeur. C’est la part patronale. La cotisation est calculée en fonction des garanties choisies par l’entreprise.

La cotisation mensuelle

Le montant que vous devrez régler à votre mutuelle est calculé en fonction des garanties proposées par votre contrat. A vous de vérifier si ce chiffre est cohérent avec les remboursements dont vous pourrez bénéficier.

La formule de remboursement

Les mutuelles vous proposent 2 formes de paiement :

• un pourcentage du ticket modérateur : plus ce pourcentage est élevé, plus votre remboursement sera important. Le pourcentage de démarrage qui vous est proposé est de 100 % du tarif de base. Attention toutefois à bien comprendre ce chiffre qui peut vous induire en erreur. Il signifie en fait que votre mutuelle vous rembourse la partie non prise en charge par l’Assurance Maladie, sur le tarif de base.
  
  Exemple : Vous achetez une monture à 50 €. Le tarif de base est de 2,84 €. L’Assurance Maladie vous rembourse à 60 %, ce qui représente 1,70 €.
  
  Votre mutuelle vous couvre à 100 %. Elle prend donc en charge les 35 % restants, soit 0,99 €. Vous êtes ainsi remboursés à 100 % du tarif de base mais 47,16 € restent à votre charge (50 € – 1,85 € de la SS – 0,99 € de la mutuelle = 47,16 €).
  Si une mutuelle vous propose un taux de remboursement de 200 %, cela signifie que vous serez remboursé de 2 fois le ticket modérateur, soit 1,98 €. Dans ce cas, 46,17 € restent à votre charge (50 € - 1,85 € de la SS – 1,98 € de la mutuelle).
• Un forfait de remboursement pour chaque prestation : plus le chiffre est élevé, plus votre remboursement sera important. Ce montant peut également venir en complément d’un pourcentage du ticket modérateur.
  
  Exemple :
  Vous achetez une monture à 50 €.
  Le tarif de base étant de 2,84 €. L’Assurance Maladie vous rembourse à 60 %, ce qui représente 1,85 €.
  Le forfait prévu dans le contrat avec votre mutuelle est de 40 €. Vous bénéficiez de cette somme.
  Ainsi, il ne reste que 8,15 € à votre charge (50 € - 1,85 € de la SS – 40 € de la mutuelle).

Le délai de remboursement

Il peut varier en fonction de votre mutuelle. N'oubliez donc pas de vous renseigner lors de la souscription.

De plus, privilégiez le tiers payant, qui vous dispense d’avancer les frais relatifs au ticket modérateur en magasin. Sur présentation d’une carte délivrée par votre complémentaire, vous ne réglez pas la part prise en charge par votre mutuelle. C’est elle qui paiera directement votre opticien.

Le saviez-vous ?

Plus de 90 % des Français sont couverts par une complémentaire santé en 2006.
(Source : IRDES)